Due studi recentemente pubblicati sulla rivista European Spine Journal suggeriscono che quasi 4 casi su 10 di lombalgia cronica potrebbero essere causati da batteri (1) e che una percentuale rilevante di pazienti afflitti da questa condizione dopo ernia del disco potrebbero trarre sollievo dall’assunzione di un antibiotico (2), previo attento consiglio medico e con tutte le cautele del caso.
La presenza di edema osseo nelle vertebre è stata documentata nel 6% della popolazione generale e del 35-40% delle persone affette da lombalgia. Queste variazioni sono fortemente associate a lombalgia. Alla base della formazione di edema osseo vi sono probabilmente una causa meccanica e una infettiva.
Alcuni studi condotti a livello del tessuto nucleare proveniente da dischi sottoposti ad erniazione hanno documentato la presenza di microorganismi anaerobi scarsamente virulenti, prevalentemente ceppi di Propionibacterium acnes, in una percentuale di pazienti compresa tra il 7 e il 53%. Al momento dell’erniazione si ipotizza che questi batteri anaerobi a scarsa virulenza possano entrare nel disco e così dare origine a un’infezione insidiosa. L’infiammazione locale nell’osso adiacente potrebbe essere un effetto secondario dovuto alla produzione di citochine e di acido propionico.
Il primo studio ha valutato la prevalenza di materiale infetto del nucleo sottoposto ad erniazione a livello delle ernie del disco lombare ed ha determinato se i pazienti con un disco infetto da batteri anaerobi siano maggiormente predisposti a sviluppare edema osseo (1).
A tal scopo sono stati presi in considerazione 61 pazienti adulti (aventi un’età media di 46,4 anni, per il 27% appartenenti al sesso femminile) che avevano ernia e trattati con ozonoterapia
lombare del disco documentata mediante imaging a risonanza magnetica (MRI), prossimi ad essere sottoposti a chirurgia. Tutti i pazienti reclutati nello studio erano immunocompetenti e nessuno di questi era stato trattato precedentemente con iniezione epidurale di steroidi o era mai stato sottoposto a chirurgia lombare.
Mediante il ricorso a procedure strettamente controllate di disinfezione e sterilizzazione, i ricercatori hanno raccolto 5 campioni di tessuto da ciascun paziente. In totale, le colture microbiologiche erano positive nel 46% dei pazienti, quelle anaerobiche lo erano nel 43% dei pazienti e ,di questi, il 7% era positivo ad infezione duale microbica, sostenuta da 1 coltura aerobica ed una anaerobica. La presenza del microorganismo anaerobio Propionibacterium acnes è stata documentata nel 40% della coorte totale di pazienti e nell’86% di quelli con positività microbiologica.
I risultati hanno mostrato che nei dischi con nucleo infettato da batteri anaerobi, l’80% di questi ha dato luogo ad edema osso nella vertebra adiacente all’erniazione del disco precedente. Per contro, nessuno dei pazienti con batteri aerobi e solo il 44% di quelle con colture negative ha sviluppato nuovi edemi ossei. Inoltre, è stato dimostrato che l’associazione tra la natura anaerobica della coltura e l’insorgenza di nuovi edemi ossei era altamente significativa (P= 0,0038), con un odd ratio di 5,6 (IC 95%= 1,51-21,95).
Nella discussione, gli autori hanno dato ampie rassicurazioni sul fatto che i batteri individuati non fossero il risultato di contaminazioni intraoperatorie accidentali, Inoltre, in merito all’osservazione di edemi ossei in alcuni pazienti in assenza di microorganismi nel tessuto sottoposto ad erniazione, hanno avanzato l’ipotesi che tale condizione potrebbe essere dovuta ad un effetto biochimico espressione di un edema secondario alle microfratture e all’infiammazione conseguente, o essere il risultato di un processo infiammatorio scateneto dal sostanze chimiche proinfiammatorie che penetrano attraverso le microfratture dal nucleo polposo.
Il secondo studio ha valutato l’efficacia di un trattamento antibiotico in pazienti con lombalgia da almeno 6 mesi e presenza di edema osseo (2).
A tal scopo è stato allestito un trial clinico randomizzato nel corso del quale 162 pazienti adulti con lombalgia documentata da almeno 6 mesi e presenza di edema osseo sono stati randomizzati al trattamento con amoxicillina /clavulanato (500 mg/125 mg) o a placebo tre volte al giorno per 100 giorni. I pazienti sono stati valutati all’ inizio dello studio, alla fine del trattamento e dopo un anno.
L’analisi dei risultati, condotta su 144 dei 162 pazienti iniziali, che avevano completato i 12 mesi di follow-up, ha documentato un vantaggio del trattamento antibiotico in termini di miglioramento delle misure di outcomes primari quali il punteggio specifico di malattia riportato al Roland Morris Disability Questionnaire, nonché il dolore lombare. Il trattamento antibiotico, inoltre, ha migliorato in modo statisticamente significativo anche le misure di outcomes secondari quali il dolore alla gamba, il numero di ore trascorse in un mese in presenza di dolore percepito e lo stato di salute globale percepito.
Lo studio ha documentato, inoltre, l’esistenza di un trend dose-risposta non statisticamente significativo, e un’incidenza di eventi avversi (AEs) maggiore nel gruppo in trattamento con antibiotici rispetto al gruppo placebo (65% vs 23%).
In conclusione, gli autori dello studio, lungi dal raccomandare un impiego indiscriminato degli antibiotici nei pazienti affetti da lombalgia, in ragione della prevalenza elevata di questa condizione, suggeriscono come il protocollo antibiotico testato possa essere appropriato nei pazienti con lombalgia cronica e presenza di edemi ossei.
A tal riguardo nell’editoriale di accompagnamento ai due lavori pubblicati (3), il commentatore, pur riconoscendo la valenza scientifica dei due studi, ne sottolinea i limiti per l’impossibilità per ragioni etiche di sottoporre a biopsia tutti questi pazienti, fatta forse eccezione per quelli sottoposti a chirurgia successiva ad ernia discale. “Sono necessari nuovi studi – continua – che chiariscano cosa succede esattamente nei pazienti con ernia del disco che sviluppano edema osseo e lombalgia e che non sono stati operati. Come possiamo dimostrare che in questa frazione di pazienti potrebbe esservi lo stesso numero di infezioni anaerobiche del materiale del nucleo?”
